通過(guò)總結(jié)口腔臨床工作中的經(jīng)驗(yàn)，提出拔牙手術(shù)過(guò)程中應(yīng)注意的六點(diǎn)要素：患者的口型、患牙的位置、患牙的質(zhì)地、牙根的形態(tài)、牙周膜的情況、牙槽骨包圍牙根的骨量，結(jié)合醫(yī)患良好溝通，有利于拔牙手術(shù)的開(kāi)展。

拔牙手術(shù)是一個(gè)醫(yī)患雙方相互配合，共同努力的復(fù)雜過(guò)程，這里既有醫(yī)生的技術(shù)因素，又有患者的配合因素。這里強(qiáng)調(diào)的“配合”，不僅指雙方的行為，而且包括心理方面。拔牙前進(jìn)行良好的醫(yī)患交流，可以減少患者對(duì)拔牙手術(shù)的緊張程度，使之信任醫(yī)生，愿意積極配合醫(yī)生開(kāi)展工作，從而醫(yī)患雙方可以從心理、行為兩方面相互配合，拔牙手術(shù)的難度就會(huì)減少許多。拔牙手術(shù)是一項(xiàng)技術(shù)工程(這里忽略麻醉方法及效果)，它包括諸多方面，筆者經(jīng)過(guò)實(shí)踐總結(jié)六點(diǎn)要素，拔牙操作時(shí)應(yīng)注意。

一、患者的口型

張口大者，便于器械入口操作；否則，不利于器械入口操作。

二、患牙的位置

一般來(lái)講，前牙相對(duì)后牙容易拔除。牙齒直立或傾斜，拔除時(shí)也有難易區(qū)別。經(jīng)過(guò)實(shí)踐，筆者認(rèn)為，傾斜者較直立者容易拔除。因?yàn)閮A斜的牙齒有一定角度，便于下牙鋌操作，而直立者，尤其后牙(如第一、第二、第三磨牙)，若患者張口受限，下牙鋌操作非常困難。

三、牙的質(zhì)地

拔除大多數(shù)牙質(zhì)堅(jiān)硬的牙齒，當(dāng)選用寬窄合適的牙鋌，從正確的支點(diǎn)著手，用力適當(dāng)，一般牙周膜纖維會(huì)被撕斷，牙齒松動(dòng)，容易拔除患牙。少數(shù)患牙，牙髓因長(zhǎng)期壞死，無(wú)法提供營(yíng)養(yǎng)給牙齒，同時(shí)，牙周膜供給患牙營(yíng)養(yǎng)也較弱，導(dǎo)致牙質(zhì)變脆。無(wú)論使用何種器械，若用力稍大，牙冠或牙根會(huì)折斷。這會(huì)給拔牙帶來(lái)很大困難，尤其是對(duì)拔除后牙。故拔牙前應(yīng)對(duì)患牙的質(zhì)地有充分評(píng)價(jià)。

四、牙根的形態(tài)，長(zhǎng)短及數(shù)目

單根牙，根短小，質(zhì)硬且直，使用牙鋌用力適當(dāng)，牙根會(huì)與牙鋌反方向運(yùn)動(dòng)，便于拔除。多根牙，根長(zhǎng)，且根尖彎曲者，拔除時(shí)應(yīng)注意，若用力過(guò)大、過(guò)猛，可能會(huì)引起斷根。掏取斷根(尖)往往比較困難，術(shù)中操作復(fù)雜，術(shù)后患者痛苦大。若多個(gè)牙根連在一起，相互制約，不易整體拔除。此時(shí)，應(yīng)先將多根牙依次分為幾個(gè)單根牙，再逐一鋌松拔除。根尖彎曲者，操作一定謹(jǐn)慎，可先用牙齦分離器分解軟組織阻力，再用牙挺順牙根尖彎曲方向適當(dāng)用力，若未見(jiàn)根松動(dòng)，可逆根尖方向及四周輕微用力，逐漸增隙，再順根尖方向用力，反復(fù)如此，直至牙根松動(dòng)，取根。為防止根尖彎曲者斷根，尤其是后牙拔除時(shí)，術(shù)前應(yīng)拍影像片，仔細(xì)閱片，留心根尖形態(tài)，操作謹(jǐn)慎，充分分解牙根周圍阻力，待牙根松動(dòng)再取根。

五、牙周膜的情況

正常牙齒之所以堅(jiān)固，因?yàn)檠啦鄹C中的眾多牙周膜纖維將其緊緊地捆綁在牙槽窩中，所以要拔除患牙，撕裂牙周膜是一個(gè)重要環(huán)節(jié)。對(duì)于年輕人，其牙齒的牙周膜纖維新鮮，質(zhì)韌。當(dāng)外力超過(guò)牙周膜纖維承受范圍時(shí)，牙周膜會(huì)被撕裂，患牙松動(dòng)，容易拔除。對(duì)于長(zhǎng)期牙髓已壞死的死髓牙，其無(wú)營(yíng)養(yǎng)來(lái)源。牙周膜纖維已經(jīng)變性，吸收。長(zhǎng)期以往，牙根與牙槽窩牢牢地粘固在一起，牙槽骨中逐漸變疏松。這時(shí)拔牙難度會(huì)加大。有時(shí)拔除的患牙聯(lián)帶少許牙槽骨正是這個(gè)原因。若有牙質(zhì)變脆的情況，稍一用力，牙根會(huì)斷。此時(shí)操作者必須先去除患牙周圍一定量的牙槽骨，減少患牙周圍阻力，待外露的牙質(zhì)堅(jiān)硬，再下器械增加間隙，逐漸鋌松患牙拔除。

六、牙槽骨包圍牙根的骨量

拔牙的本質(zhì)是將牙齒與其周圍的牙槽骨分離。一顆牙齒牙根越長(zhǎng)，那包埋其骨量就越多，拔除時(shí)難度越大。相反，牙根越短，包埋其骨量少，拔除時(shí)難度就小。所以拔牙前應(yīng)拍片觀察包埋患牙(根)的骨量，粗略估計(jì)操作時(shí)的難度。對(duì)于一顆完全被牙槽骨包埋的牙齒(如完全水平低位的阻生牙或埋伏牙)，手術(shù)中去除骨量多，創(chuàng)面出血多并影響術(shù)者視野，給術(shù)者操作帶來(lái)困難，術(shù)后患者疼痛重，反應(yīng)明顯。因此，在此類拔牙手術(shù)中，應(yīng)選擇性地去除一定量的牙槽骨，以減少牙周阻力為原則，利于牙鋌松動(dòng)患牙，避免使用暴力。對(duì)牙槽骨中與患牙鄰近的解剖結(jié)構(gòu)應(yīng)充分了解，操作時(shí)一定保護(hù)好這些組織(如下牙槽神經(jīng)管、上頜竇等)。若患牙緊鄰某些結(jié)構(gòu)，操作要緩慢、輕柔，待明確二者關(guān)系或患牙松動(dòng)，再適當(dāng)用力取牙。切不敢盲目操作。

△ 總結(jié)

拔牙是口腔科最常用的治療技術(shù)。因拔牙可造成局部組織的損傷，引起出血、腫脹、疼痛等反應(yīng)，也可導(dǎo)致血壓、體溫、脈搏的波動(dòng)，所以必須慎重對(duì)待。對(duì)心血管病、血液病患者尤應(yīng)注意，否則會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重后果。牙齒缺失可引起牙槽骨萎縮，鄰牙和對(duì)頜牙移位或伸長(zhǎng)，造成咀嚼障礙。前牙缺失直接影響發(fā)音和外觀。兒童乳牙過(guò)早缺失，可造成牙頜發(fā)育畸形。因此，必須嚴(yán)格掌握拔牙的適應(yīng)證，只有當(dāng)牙齒對(duì)健康有不良影響，而又不能用有效方法治療保存時(shí)，才考慮拔除。

拔牙過(guò)程對(duì)醫(yī)生是全面的考驗(yàn)，這里既包括醫(yī)生的專業(yè)知識(shí)，專業(yè)技能，又包括醫(yī)生靈活運(yùn)用其知識(shí)技能的能力。上述幾個(gè)要素是我在工作過(guò)程中的一點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，是將拔牙全過(guò)程分幾個(gè)層面論述的。拔牙過(guò)程是諸多要素的綜合應(yīng)用，所以拔牙前綜合考慮上述幾點(diǎn)要素，操作中謹(jǐn)慎靈活，就能夠應(yīng)對(duì)各種臨床常見(jiàn)病例，使拔牙手術(shù)能力上一個(gè)新臺(tái)階。

來(lái)源：口腔醫(yī)學(xué)網(wǎng)

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